ชื่อ-นามสกุล ( ภาษาไทย ) นาย / นาง / นางสาว……………………..……………….........

ชื่อ - นามสกุล ( ภาษาอังกฤษ) Mr. / Mrs. / Miss …………………….…………………….

ชื่อผู้ปกครอง ถ้าเป็นผู้เยาว์ …………………….…………….อีเมล …………………

สถานที่ติดต่อทางไปรษณีย์ เลขที่ ………… ซอย …………………. ถนน ……………….

ตำบล …………….. อำเภอ ………….. จังหวัด ……...……… รหัส ไปรษณีย์.................

โทรสำนักงาน ………................. แฟ็กซ์ ……………….. มือถือ …………......…….

/ / กำลังเรียนอยู่ที่ / / สำเร็จการศึกษาระดับสุงสุดจาก ชื่อสถานศึกษา ………………………คณะ ………………….

วิชาเอก……………………ระดับ / /ประถม / /มัธยม/ ชั้น ..........ระบุปริญญาที่กำลังเรียน หรือ จบ แล้ว ……………......

ข้าพเจ้า ได้ทราบข่าวเกี่ยวกับหลักสูตรออนไลน์ จาก / /หนังสือพิมพ์ ชื่อ......................./ / เว็ปไซ้ท์ ......................../ / อื่นๆ.......

ข้าพเจ้าประสงค์จะสมัครเรียนหลักสูตร วิชา……………................เริ่มวันที่ ……………เวลา……………

ลงชื่อ ผู้สมัคร ………………………………

.........................................................................................................................................

ผู้สมัครกรุณากรอกรายละเอียด เกี่ยวกับ การชำระเงิน :

ค่าลงทะเบียนหลักสูตร ต่อ 1 ท่าน = ................................. บาท (.................................................................)

/ / ช ำระเงินสด/ / โอนเงินเข้าบัญชีธนาคาร / /ชำระออนไลน์ / /ชำระเป็นเช็ค เลขที่ …………........

ชำระทางโปรดใช้ บัญชีธนาคารกรุงเทพฯ ในนามของ มูลนิธิเพื่อการเรียนรู้ตลอดชีวิต สาขาย่อย เทสโก้ โลตัส บางกะปิ เลขที่ 9070023776

( ถ้าโอนเงินกรุณาสแกนใบรับแล้วส่งมาทาง อีเมลที่ drintira@yahoo.com สถาบันจะได้ยืนยัน username และ password ให้ผู้สมัครทางอีเมล ก่อนถึงวันเริ่มเรียน )

Cyber School of English สำนักงานกรุงเทพฯ : 64-66 ซอย 101 ถนน ลาดพร้าว คลองจั่น บางกะปิ กทม . 10240

โทร 081-915-7537/081-894-6936 /02-378-1428/02-378-1550 fax: 02-731-0862 email : drintira@yahoo.com